Transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation appear to be safe neuromodulatory techniques useful in the treatment of anxiety disorders and other neuropsychiatric disorders / Uso clínico da estimulação magnética transcraniana e da estimulação transcraniana por corrente direta em transtornos de ansiedade e de transtornos neuropsiquiátricos

ABSTRACT Transcranial magnetic stimulation (TMS) has recently been investigated as a possible adjuvant treatment for many neuropsychiatric disorders, and has already been approved for the treatment of drug-resistant depression in the United States and in Brazil, among other countries. Although its use in other neuropsychiatric disorders is still largely experimental, many physicians have been using it as an off-label add-on therapy for various disorders. More recently, another technique, transcranial direct current stimulation (tDCS), has also become available as a much cheaper and portable alternative to TMS, although its mechanisms of action are different from those of TMS. The use of off-label therapeutic TMS or tDCS tends to occur in the setting of diseases that are notoriously resistant to other treatment modalities. Here we discuss the case of anxiety disorders, namely panic and post-traumatic stress disorders, highlighting the uncertainties and potential problems and benefits of the clinical use of these neuromodulatory techniques at the current stage of knowledge.

RESUMO A estimulação magnética transcraniana (TMS) foi recentemente proposta como um possível tratamento adjuvante para muitos distúrbios neuropsiquiátricos, e já foi aprovada para o tratamento de depressão fármaco-resistente nos Estados Unidos e no Brasil, entre outros países. Apesar do fato de que seu uso em outros transtornos neuropsiquiátricos ainda é em grande parte experimental, muitos médicos têm utilizado essas técnicas como uma terapia off-label em várias doenças. Mais recentemente, uma outra técnica, a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), tornou-se também disponível como uma alternativa muito mais barata e portátil do que a TMS, embora os seus mecanismos de ação sejam diferentes daqueles da TMS. O uso off-label de TMS ou ETCC tende a ocorrer no caso de doenças que são notoriamente resistentes a outras modalidades terapêuticas. Aqui nós discutimos o caso dos transtornos de ansiedade, ou seja, transtorno do pânico e estresse pós-traumático, destacando as incertezas, benefícios e problemas potenciais inerentes ao uso clínico dessas técnicas neuromoduladoras no atual estágio do conhecimento.

Avaliação da qualidade de vida com o instrumento SF-36 em lombalgia crônica / Assessment of quality of life by the SF-36 questionnaire in chronic low back pain

Objetivo: avaliar a qualidade de vida através dos domínios do Instrumento SF-36 em portadores de lombalgia crônica inespecífica. Métodos: trinta portadores de lombalgia crônica inespecífica foram aleatorizados para três grupos (grupo Iso (Isostretching), grupo RPG (Reeducação Postural Global) e Iso+RPG), e avaliados quanto à dor e qualidade de vida antes e após as intervenções fisioterápicas e reavaliados novamente após 2 meses de acompanhamento. Após a aceitação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido os pacientes foram submetidos a procedimentos como: avaliação fisioterápica através do Instrumento de Avaliação da Coluna Vertebral, Escala Visual Analógica de Dor (EVA), Questionário de Qualidade de Vida através do Instrumento SF-36, antes da 1ª sessão e após três meses de tratamento, e reavaliados 2 meses após o tratamento. Resultados: Mostraram que ambas as técnicas fisioterápicas diminuíram a dor (p<0,001), porém quando foram associadas as duas técnicas (Iso + RPG) a melhora da dor foi significativamente maior, e na avaliação após dois meses de acompanhamento o método de RPG foi mais eficaz. Quanto à avaliação da qualidade de vida, as técnicas fisioterápicas foram eficazes após as intervenções (P<0,001), porém o método do Iso foi mais eficaz quando os pacientes foram reavaliados no acompanhamento. Conclusão: as técnicas fisioterápicas utilizadas neste estudo foram eficazes para tratar a lombalgia crônica inespecífica apresentada pelos pacientes, pois diminuíram a algia que os mesmos apresentavam e melhoraram a qualidade de vida segundo os domínios do Instrumento SF-36. Nível de Evidência II, Ensaio Clínico Controlado e Randomizado.

The objective of this study was to evaluate the quality of life (QL) with the use of the SF-36 Questionnaire in patients with chronic nonspecific low back pain (CNLBP). Thirty patients with CNLBP were randomly assigned to one of three groups (Iso group (Isostretching), GPR group (Global Postural Reeducation), and the Iso+GPR group. Patients underwent physical therapy assessment with the use of the Vertebral Spine Assessment, the Visual Analog Scale of Pain (VASP), and the SF-36 life quality questionnaire before the first session (first assessment), after three months of treatment (second assessment) and reassessed two months after the final session in the follow-up (third assessment). The results indicated that both physical therapy techniques reduced pain (p<0.001); when the techniques (Iso+GPR) were combined, the reduction in pain was significantly greater; and, in the follow-up assessment, the GPR method was more efficient. As for the QL, physical therapy techniques were effective after the interventions (p<0.001), and the Iso method was more effective when patients were reassessed in the follow-up. We conclude that the physical therapy techniques used in this study were efficient to treat CNLBP in the patients since they reduced pain and increased QL according to the results of the SF-36 questionnaire. Level of Evidence II, Randomized Controlled Clinical Trial.

Biometria da cabeça e da cavidade craniana de ovinos deslanados sem raça definida (Ovis aries LINNAEUS, 1758) em Petrolina/Pernambuco, Brasil / Biometry of head and cranial cavity of wooless mongrel sheep (Ovis aries LINNAEUS, 1758) in Petrolina/Pernambuco, Brazil

A espécie ovina é largamente utilizada na região Nordeste do Brasil por apresentar alta rusticidade. No entanto, sua anatomia ainda é pouco estudada. Assim, crescem os estudos para gerar subsídios técnico-científicos àqueles profissionais que trabalham com as áreas aplicadas da Medicina Veterinária e afins. O objetivo do presente estudo foi estabelecer correlações entre as dimensões da cabeça e da cavidade craniana, utilizando 80 ovinos, 40 machos e 40 fêmeas, com média de peso entre 27,0 e 33,0 kg. Em fêmeas, foi observada correlação entre a massa corpórea e o comprimento da cabeça; entre a massa corpórea e largura da cabeça; entre o comprimento da cabeça e sua respectiva largura; entre comprimento da cabeça e o comprimento da cavidade craniana e entre a altura da cabeça e o comprimento da cavidade craniana. As demais dimensões, nas fêmeas, não tiveram correlação estatisticamente significativa. Já em animais do sexo masculino, foi possível evidenciar correlação apenas entre a altura da cabeça e altura da cavidade craniana. Desta forma, é possível concluir que, quanto maiores forem as proporções da cabeça, maiores serão as dimensões e volume intracranianos.

The sheep is a commonly used species in Northeast region of Brazil because of its high rusticity. Yet, very little is known about the anatomy of these species. Therefore, the number of studies in this field is increasing to stimulate technical and scientific subsidies to professionals in Veterinary Medicine. The aim of this study was to establish correlations between the head and cranial cavity dimensions, using 80 sheep, 40 males and 40 females, with a medium weight of 27,0 to 33,0 kg. In females, it was observed correlation between corporal weight and length of the head; corporal weight and width of the head; length of the head and its respective width; length of the head and length of the cranial cavity; height of the head and length of the cranial cavity. The other dimensions, in females, had non-significant correlation. In males, the only correlation established was between height of the head and height of the cranial cavity. Thus, it was possible to conclude that the larger the proportions of the cranium are, the larger will be the dimensions and the intracranial volume.

Mama fantasma no pós-operatório recente de mastectomia radical modificada / Phantom breast in the recent postoperative of modified radical mastectomy

O objetivo deste estudo foi analisar, prospectivamente, a ocorrência da mama fantasma (MF) e suas características clínicas no pós-operatório recente de mastectomia radical modificada (MRM). Constituíram-se sujeitos do estudo 25 mulheres, com idades entre 32 e 78 anos, portadoras de câncer de mama. O trabalho dividiu-se em duas etapas investigatórias: pré-operatória e pós-operatória recente . Os instrumentos de pesquisa contemplaram pesquisa de dados no prontuário, realização de entrevista estruturada, aplicação de testes e escala, e exames físico e funcional. O estudo das variáveis foi realizado pela análise descritiva. Para se comparar freqüências, utilizaram-se técnicas não paramétricas (Teste Qui-quadrado e Teste Exato de Fisher) e o nível de significância foi de 5 por cento. Destaca-se que 16 mulheres (64 por cento) apresentaram MF descrita como sensação de persistência mamária, prurido, amortecimento, formigamento e peso. Dessas, 13 (81,25 por cento) notaram a MF no primeiro dia de pós-operatório; 11 (68,75 por cento) perceberam a MF na totalidade; 02 (12,50 por cento) apresentaram dor na MF (DMF) e 05 (31,25 por cento) demonstraram resposta positiva em um teste de estimulação da MF com base nos trabalhos de Ramachandran. Não se encontrou significância estatística das variáveis estudadas em relação à presença / ausência da MF. Concluiu-se que a MF não dolorosa é freqüente, que pode ocorrer antes das 48 horas após a amputação e que não se constitui em um problema clínico. Já a freqüência da MF dolorosa foi menor que a esperada, sugerindo que possa ser confundida com as demais algias, as quais podem fazer parte do quadro clínico.

The objective of this study was to analyze, in a prospective way, the occurrence of the phantom breast (PB) and its clinical characteristics in the recent postoperative period of modified radical mastectomy (MRM). Twenty-five women with breast cancer were the subjects of the study, with ages between 32 and 78 years. The work was divided into two inquiry stages: preoperative and recent postoperative. The research instruments included: review of the literature, systematic interview, application of tests and scales and physical and functional examination. The study of the variables was carried out through descriptive analysis. To compare to the frequencies, non-parametric statistical tools were used (Qui-square Test and Accurate Test of Fisher), the level of significance was 5 percent. Sixteen women (64 percent) presented described PB as a persistent sensation of the breast, as well as feelings of itching and weight. Of these, 13 (81.25 percent) noticed the PB on the first postoperative day; 11 (68.75 percent) perceived the PB in its totality; 2 (12.50 percent) presented pain in the PB and 5 (31.25 percent) reported positive results on a stimulation test of the PB based on the work of Ramachandran. No statistical significance was met in the studied variables in relation to the presence/absence of the PB. It was concluded that the no-painful PB is frequent, that it can occur before 48 hours after the amputation and that it does not constitute a clinical problem. The frequency of the painful PB was lower than expected, suggesting that it can be confused with other pains, which can be part of the clinical frame.

Pulmonary changes during acute experimental murine manson schistosomiasis / Alterações pulmonares na esquistossomose aguda experimental em camundongos

Dry cough, dyspnea and manifestations of bronchial asthma have recently been observed in patients with acute schistosomiasis. To investigate the type and pathogenesis of these conditions, an experimental mouse model for acute schistosomiasis was used. Forty mice were divided into four groups of ten each: three infected groups and a non-infected control group. The animals were examined 7, 28-35 and 40 days after exposure to cercariae. During the acute phase of the infection (28-35 days), a process of multifocal interstitial pneumonitis involving the peribronchial, peribronchiolar and subpleural tissues was found. This process was not seen during the other phases of the infection. Indirect immunofluorescence failed to demonstrate the presence of schistosomal antigens in the acute-phase lesions. The pneumonitis was attributed to products (inflammatory mediators) from acute-phase periovular necrotic-inflammatory lesions in the liver that were transported to the lungs by the bloodstream.

Recentemente tem sido observada a presença de tosse seca, dispnéia, e manifestações de asma brônquica em pacientes com esquistossomose aguda. Para se investigar sobre o tipo e patogenia de tais lesões foi utilizado um modelo experimental de esquistossomose aguda no camundongo. Quarenta animais foram divididos em quatro grupos de 10 animais cada, 3 infectados e um grupo controle não-infectados. Os exames foram feitos após 7, 28-35, e 40 dias após a exposição cercariana. Na fase aguda da infecção (28-35 dias), encontrou-se um processo de pneumonite intersticial multifocal, envolvendo os tecidos peribrônquicos, peribronquiolares e subpleural, processo que esteve ausente nas outras fases examinadas. Não foi possível a demonstração de antígenos do Schistosoma. mansoni nas lesões da fase aguda, através da técnica de imuno-fluorescência indireta. A pneumonite foi atribuída a produtos (mediadores inflamatórios) gerados nas lesões hepáticas necro-inflamatórias periovulares da fase aguda, e transportados para os pulmões pela circulação sanguínea.

Low frequency (0.5Hz) rTMS over the right (non-dominant) motor cortex does not affect ipsilateral hand performance in healthy humans / A inibição do córtex motor não-dominante por meio da estimulação magnética transcraniana a 0, 5Hz não interfere no desempenho manual ipsilateral de sujeitos hígidos

Reduction of excitability of the dominant primary motor cortex (M1) improves ipsilateral hand function in healthy subjects. In analogy, inhibition of non-dominant M1 should also improve ipsilateral performance. In order to investigate this hypothesis, we have used slow repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) and the Purdue Pegboard test. Twenty-eight volunteers underwent 10 minutes of either 0.5Hz rTMS over right M1 or sham rTMS (coil perpendicular to scalp). The motor task was performed before, immediately after, and 20 minutes after rTMS. In both groups, motor performance improved significantly throughout the sessions. rTMS inhibition of the non-dominant M1 had no significant influence over ipsilateral or contralateral manual dexterity, even though the results were limited by unequal performance between groups at baseline. This is in contrast to an improvement in left hand function previously described following slow rTMS over left M1, and suggests a less prominent physiological transcallosal inhibition from right to left M1.

A redução da excitabilidade do córtex motor primário (M1) dominante melhora o desempenho manual ipsilateral: a inibição do M1 não-dominante poderia, analogamente, aprimorar a função manual direita. Para investigar esta hipótese, utilizou-se a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) de baixa frequência e o teste Purdue Pegboard. Submetemos 28 voluntários a 10 minutos de EMTr sobre o M1 direito (0,5 Hz) ou a EMTr placebo (bobina perpendicular ao escalpo). O teste foi executado antes, imediatamente após e 20 minutos após a EMTr. Nos dois grupos, o desempenho manual mostrou significativa melhora entre as sessões. A inibição do M1 não-dominante não influenciou significativamente a destreza motora ipsi ou contralateral, apesar da conclusão limitada pelo desempenho discrepante dos grupos na primeira sessão. Este resultado contrasta com a melhora da função manual esquerda descrita após a EMTr sobre o M1 esquerdo e sugere uma inibição transcalosa fisiológica menos intensa do M1 direito para o esquerdo.

Relief of primary cervical dystonia symptoms by low frequency transcranial magnetic stimulation of the premotor cortex: case report

OBJECTIVE: To evaluate the effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on the symptoms of a patient with primary segmental dystonia (PSD). METHOD: 1200 TMS pulses at a frequency of 1Hz, over the premotor cortex, with an intensity of 90 percent of the motor threshold (MT), using an eight-shaped coil; a total of 5 sessions were carried out. RESULTS: A reduction of 50 percent in the neck subset of the Burke, Fahn and Marsden torsion dystonia scale (BFM) was observed in our patient. CONCLUSION: The reduction in the BFM scale supports the concept that rTMS of the premotor cortex may reduce specific motor symptoms in PSD.

OBJETIVO: Investigar o efeito da estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) de baixa freqüência nos sintomas de um paciente com distonia segmentar primária (DSP). MÉTODO: 1200 pulsos a uma freqüência de 1Hz, sobre o córtex pré-motor, a uma intensidade de 90 por cento do limiar motor (LM), usando uma bobina em forma de 8. Foram realizadas 5 sessões. RESULTADOS: Uma redução de 50 por cento no sub-item "pescoço" na escala de distonia de torção de Burke, Fahn e Marsden (BFM) foi observada no paciente em questão. CONCLUSÃO: A redução na escala BFM corrobora a idéia de que a EMTr sobre o córtex pré-motor pode reduzir sintomas motores específicos na DSP.

Protocolo de ativação muscular com estimulação magnética de baixa freqüência / Protocol of muscle ativation with low magnetic stimulation

Introdução - A estimulação magnética transcraniana (E.M.T) tem sido muito estudada recentemente. As aplicações de estimulação magnética (E.M) diretamente no músculo estriado esquelético, por outro lado, têm sido objeto de poucos estudos. Como os experimentos de Bickford em músculos humanos comprovaram ocorrência de contração muscular, hipotetizou-se que a estimulação direta do músculo com repetições freqüentes levará a movimentos semelhantes ao exercício voluntário com possível ganho de força muscular. Sendo assim, decidiu-se verificar a possibilidade de simular a contração muscular voluntária com a A.M1,8,10-11, e se é possível substituir a NMES (Estimulação Neuro Muscular) pela E.M para aplicações musculares. Material e Métodos - Foram selecionadas sete voluntárias, sedentárias e sem disfunções músculo-esqueléticas. após avaliação da resistência máxima com dinamômetro digital, as voluntárias foram submetidas a 10 sessões de E.M com intensidade de 35% da potência total do aparelho diretamente no músculo bíceps braquial. Resultados - Após os movimentos involuntários induzidos pela E.M. os sujeitos relataram todas as sensações que geralmente seguem o exercício físico; ocorreu ganho de força significativo (p<0,05) em todas as voluntárias. Conclusão - A E.M é capaz de reproduzir um padrão de contrações musculares isotônicas repetidas semelhantes às contraçõesvoluntárias; a E.M é de fácil aplicação, não sendo necessário localizar o ponto motor; a E.M é bem tolerada, o protocolo de E.M proposto pode ser intensificado se estiver disponível equipamento de E.M de alta freqüência, com refrigeração. O padrão motor produzido pela E.M difere daquele provocado pela NMES oferecendo a possibilidade de associação das duas técnicas em pacientes.

Introduction - Transcranial magnetic stimulation (MS) has been widely studied in the past few years. Reports of muscular MS, with stimuli directly applied over skeletal muscles, however, are still rare. Since the studies carried out by Bickford in the human muscle have demonstrated the induction of muscle contractions, we have hypothesised that MS, frequently applied to skeletalmuscles, might lead to increases in muscle strength. We have tested the possibility of simulating normal voluntary contractions through the use of MS; the potential use of MS as a substitute for electrical stimulation was also considered. Material and Methods - Seven healthy volunteers, sedentary and without muscular diseases, were enrolled in the study. After determination of maximal strength with a digital handlheld dynamometer, all volunteers underwent 10 MS sessions, with stimuli at 35% of maximal stimulator output applied directly over the biceps muscle. Results - After involuntary movements induced by MS, subjects reported all the subjective sensations that usually follow voluntary exercise; there was a significat (p<0.05) increase in muscle strength in all volunteers. Conclusion - We have concluded that: MS in capable of inducing a pattern of repetitive isotonic contractions similar to voluntary isotonic exercise; MS is easily applied, and there is no need for locating the motor point, MS is very well tolerated the MS protocol may be intensified by use of a high-frequency stimulator, with a built-in cooling system; the motor pattern produced by MS is different from that induced by electrical stimulation, and this suggests a possible advantage in the combined use of these techniques in patients.

Estimulação Magnética Transcraniana na depressão: resultados obtidos com duas aplicações semanais / Transcranial Magnetic Stimulation in depression: results of bi-weekly treatment

OBJETIVO: A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) tem se mostrado útil como forma terapêutica para a depressão. Este artigo avalia os resultados da aplicação da EMT de baixa freqüência, duas vezes por semana, durante quatro semanas, em 10 pacientes com depressão, não responsivos ou intolerantes à utilização de antidepressivos. MÉTODOS: Trata-se de um estudo descritivo, ou não controlado, do tipo série de casos. Para diagnosticar a depressão, foram utilizados os critérios do DSM-IV. Com o intuito de avaliar uma possível melhora, utilizamos a escala de Hamilton-17 itens em três momentos: no início, meio e final do tratamento. Para análise estatística dos resultados, utilizamos o teste x², de Friedman. RESULTADOS: Foi observada melhora > 50 por cento na escala em cinco pacientes e > 75 por cento em três destes ao longo de todo o tratamento. CONCLUSÕES: O emprego da EMT de baixa freqüência, aplicada duas vezes por semana, pode ser seguro, prático e eficaz no tratamento da depressão, como um coadjuvante ao antidepressivo. Porém, não podemos afirmar se o efeito clínico apresentado se deve a uma potencialização dos antidepressivos ou a um efeito direto da EMT, já que esta não foi testada isoladamente.

Aspectos da história e evolução da estimulação magnética transcraniana / aspects of transcranial magnetic stimulation history and evolution

Este artigo descreve o surgimento da estimulação magnética transcraniana (EMT) desde os primórdios do uso do campo magnético em seres vivos, como instrumento de pesquisa e método terapêutico, até o estágio atual, com as principais indicações na psiquiatria e considerações sobre o seu uso

Alexia sem agrafia: estudo clínico-tomográfico / Alexia without agraphia: a clinico-tomographic study

Apresentam-se os achados clínicos e tomográficos de dois casos de alexia sem agrafia e fazem revisäo da literatura. Os dois pacientes tiveram infarto extenso em território da artéria cerebral posterior esquerda, desenvolvendo severa alexia, sem agrafia, com distúrbios do campo visual à direita, sem anomia para cores, um deles manifestando transitórias dificuldades mnésicas verbais. Nos dois casos a evoluçäo foi muito boa com regressäo total da alexia, constatada 17 meses depois no primeiro caso e três meses após no segundo caso. Säo feitas consideraçöes sobre as causas e os prováveis mecanismos das alexias, sobretudo da alexia sem agrafia, e a sugestäo de que todos os pacientes com alteraçöes hemianópticas à direita por oclusäo da artéria cerebral posterior esquerda sejam bem estudados neurologicamente a fim de que essa síndrome possa ser detectada pois, apesar de rara, é possível que muitos casos passem desapercebidos por falta de mais acurada investigaçäo semiótica

Ptose palpebral bilateral com paralisia unilateral do olhar vertical para cima: registro de caso / Bilateral palpebral ptosis with unilateral paralysis of upward gaze: a case report

Os autores descrevem um caso de ptose palpebral bilateral com paralisia do olhar vertical para cima, predominantemente unilateral, após acidente vascular hemorrágico do tronco encefálico. Outra característica marcante do quadro clínico foi um estado de sonolência que regrediu lentamente. Após revisäo da literatura sobre a fisiopatologia da ptose palpebral e dos movimentos oculares verticais, juntamente com a análise de casos publicados, säo propostas explicaçöes para os aspectos clínicos peculiares do presente caso, sempre relacionadas ao resultado da tomografia computadorizada